精神科に進んで2〜3年目になると、指定医をいつ取れるかが気になり始めます。症例が足りるのか、措置入院の担当が回ってくるのか、研修はいつ受ければよいのか。指定医を取ったあとも、5年度ごとの研修を落とせば指定は自動的に効力を失います。この記事では、精神保健福祉法の条文、厚生労働大臣告示、厚生労働省の事務取扱要領とQ&Aを原文で確認したうえで、指定医を取るまでを年次で並べ、ケースレポート・口頭試問・研修・更新・失効の順に判定の型を示します。
最初の答え：4つの法定要件と、5症例のケースレポートです
精神保健指定医は、厚生労働大臣が申請に基づいて指定します(精神保健及び精神障害者福祉に関する法律18条1項)。指定を受けるには、次の4つの要件を満たしたうえで、19条の4の職務を行うのに必要な知識と技能があると認められる必要があります。
1つ目は、5年以上診断又は治療に従事した経験です(18条1項1号)。2つ目は、そのうち3年以上精神障害の診断又は治療に従事した経験です(同2号)。3つ目は、厚生労働大臣が定める精神障害について、大臣が定める程度の診断又は治療に従事した経験です(同3号)。4つ目は、大臣の登録を受けた者が行う研修の課程を、申請前3年以内に修了していることです(同4号)。
3号の「大臣が定める精神障害と程度」は、昭和63年厚生省告示第124号に書かれています。ここで求められるのが、いわゆるケースレポートの5症例です。事務取扱要領は、告示の「診断又は治療に従事した経験」をケースレポートと口頭試問で確認するとしています(精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領2(1))。つまり指定医取得の実質は、「精神科3年を含む5年」「5症例」「研修」の3点を、申請日を基準にそろえる作業です。
注意したいのは、要件を満たしても指定されない場合がある点です。18条2項は、指定を取り消されて5年を経過していない者や、指定医として著しく不適当と認められる者について「指定をしないことができる」と定めています。また、3号の内容を定めるときや指定をするときは、医道審議会の意見を聴かなければなりません(18条3項)。審査は医道審議会医師分科会の精神保健指定医資格審査部会で行われます。
年次ロードマップ：卒後何年目に何をそろえるか
法律が求める経験年数は「5年以上」と「うち精神科3年以上」です。初期臨床研修の2年間は、精神科で3年の実務経験を満たしている場合には、すべてを医療実務経験(1号の5年)に算入できます(事務取扱要領1(4))。このため法定要件だけを見ると、卒後2年の臨床研修のあとに精神科で3年勤務すれば、経験年数は満たせる計算になります。ただし、これは最短の場合です。症例の時期の条件や口頭試問の日程によって、実際の指定時期は後ろにずれます。
年次に並べると次のようになります。卒後1〜2年目は臨床研修で、ここは1号の年数を積む期間です。卒後3年目以降、精神病床のある医療機関で常時勤務しながら、指導医のもとで措置入院と医療保護入院の症例を担当します。精神科2〜3年目にかけて、告示の5区分の症例をそろえ、ケースレポートを書きます。並行して登録研修機関の新規研修を修了します。そのうえで、住民票のある都道府県(指定都市)に申請し、書面審査と口頭試問を受けます。
精神科実務経験の数え方
精神科の3年は、在籍年数ではなく勤務の実態で数えます。事務取扱要領1(3)は、1週間に4日以上精神障害者の診断又は治療に当たっている期間を算定対象とし、その「4日」は、外来又は病棟で1日おおむね8時間以上当たった日で数えるとしています。複数の医療機関でそれぞれ週4日に満たない勤務をしても、合算して4日にすることはできません。
算入できるもの・できないものも決まっています。症例検討会や抄読会への参加、デイ・ケアなどへの従事、精神保健福祉センターや保健所での嘱託医としての相談業務は算入できます。当直のみの時間と期間、動物実験等に携わる時間、精神医学専攻の大学院生が副科目や研究のために診療をしない時間は算入できません。外国留学で診療に当たった期間は算入できます(同要領1(3)ウ〜キ)。
大学院に進む予定がある方は、ここで年数が想定より短くなりやすい点に注意が必要です。研究中心の期間は精神科実務経験から外れるため、大学院在籍中の診療日数を記録しておくと、あとで実務経験証明書をそろえるときに困りません。サブスペシャルティの選び方とあわせて進路を考える場合は、サブスペシャルティの選び方も参考になります。
ケースレポートの要件：5区分と「時期」の条件
告示124号は、5つの区分ごとに「措置入院者又は医療保護入院者につき一例以上」の経験を求めています。事務取扱要領6(1)⑤は、提出する5症例をICD-10の区分で次のように割り当てています。第1症例はF0(症状性を含む器質性精神障害)、第2症例はF1(精神作用物質使用による精神及び行動の障害、依存症に係るものに限る)、第3症例はF2、第4症例はF3、第5症例はF4〜F8又はF90〜F98のいずれかです。各症例原本1通、計5通を提出します。
入院形態の条件
対象は措置入院者又は医療保護入院者に限られます。そのうえで、措置入院の症例と医療保護入院の症例を、それぞれ1例以上含めなければなりません(告示124号の注一・注二、要領2(2)エ)。さらに医療保護入院の症例のうち1例以上は、入院時点から担当し、入院時の指定医の診察に立ち会ったものである必要があります(告示の注三、要領2(2)オ)。
措置入院の症例は、勤務先によって担当の機会が大きく違います。措置入院を受ける病院かどうかは、指定医を目指す時期の勤務先選びで最も効く条件です。
時期の条件
症例の時期にも3つの縛りがあります。全例が申請前7年以内に従事したものであること(注四)。1例以上は申請前1年以内に従事したものであること(注五)。2例以上は申請日の1年前の日より前に従事したものであること(注六)。要領2(2)コ・サは、これを「申請前1年以内に診療を開始した症例」「申請日の1年前の日より前に診療を開始した症例」と書いています。
申請前1年以内の条件には例外があります。育児休業、介護休業、産前産後休業、長期の病気療養などで診療に従事できない期間がある場合、その期間を除いて1年を計算します。除ける期間は1ヶ月以上2年以内が基本です(要領2(2)コ注1・注2)。産休・育休を挟む予定がある方は、この規定を前提に症例の時期を組み立てることになります。
「望ましい」とされる症例
告示の注七〜注九は、18歳に達した日以後最初の3月31日までの者の症例、措置入院・医療保護入院の退院後に任意入院で治療した症例、退院後に通院で治療した症例を、それぞれ1例以上含むことが「望ましい」としています。要領2(2)シ・スは、注八を任意入院に移行した症例として扱い、通院治療はおおむね1ヶ月以上が望ましいとしています。義務ではありません。ただし評価基準は、これらの症例の提出がない場合、口頭試問でその一般的な留意点を確認するとしています(ケースレポート及び口頭試問の評価基準、要領5)。出さないなら、口頭試問で問われる準備が要るということです。
担当期間の条件
症例は、原則として入院から退院まで継続して診療に従事したものが対象です(要領2(2)イ)。入院が長期にわたる場合は、担当開始から3ヶ月以上継続して診療した症例を対象にできます(同ウ)。入院中は少なくとも1週間に4日以上、その患者の診療に従事している必要があります(同ア)。入院形態の変更は、変更前の形態では退院、変更後の形態では入院とみなします(同イ注1)。
医療保護入院等の途中から担当して任意入院に移行した症例は、担当開始から形態変更までが1ヶ月を経過し、任意入院の期間と合わせて3ヶ月以上なら対象にできます(同カ)。こうした期間の数え方は、別紙1「ケースレポートの対象となる診療期間の条件」に図で示されています。同一症例の同一期間について、複数の医師がケースレポートを書くことは認められません(同ソ)。
指導医の要件：署名した指導医も責任を負います
ケースレポートの症例は、指導医の指導のもとで自ら担当した症例でなければなりません。指導医は、指導した期間に申請者の勤務先で常時勤務する指定医(19条の5)であることが必要です。令和7年7月以降に担当を開始した症例については、指導医が19条1項の研修(指定後の研修)を受けていることも要件になりました(要領3(1))。
指導医の役割は、症例の診断・治療の指導、ケースレポート作成時の指導と内容確認、そしてその証明です。証明には、申請者が担当として十分な関わりを持っていたこと、入院時の指定医診察に立ち会ったことが含まれます(要領3(2))。指導医が途中で交代した場合は、すべての指導医の氏名と期間を書き、原則として最後の指導医が確認と証明を行います(同3(3))。
申請時には、指導医の研修修了証の写しと、指導医の常時勤務証明書も添付します(要領6(1)⑪⑫)。審査で疑義が生じたときは、診療録の提出や、申請者が担当した他の症例のケースレポートの提出を求められることがあります(要領6(3))。
平成28年の不正申請問題と、何が変わったか
指導医の証明や口頭試問が重く扱われるようになった背景には、平成28年に公表された不正申請の問題があります。厚生労働省の公表資料によると、ある大学病院での指定医取消処分を契機に、平成21年1月〜平成27年7月の申請者3,374人、ケースレポート31,195件が調査されました。その結果、自ら診断・治療に十分関与していない患者のケースレポートを提出したなどとして、指定医89人(申請者49人、指導医40人)の指定が取り消され、新規指定申請4人が却下されました(厚生労働省「精神保健指定医に対する行政処分等について(概要)」)。
同資料が示した処分対象の考え方は具体的です。ケースレポートの症例の診療録に記載が全くない申請者、記載が週1回未満で十分な関わりがあったとはいえない申請者、そして不正なケースレポートに署名で指導を証明した指導医です。署名した指導医も処分対象になった点は、今の指導医要件を読むうえで重要です。
厚生労働省は、不正取得の再発防止と資質確保の観点から制度を見直し、令和元年7月以降の申請から適用しています(厚生労働省「精神保健指定医」ページ)。見直しでは告示が改正され(平成30年厚生労働省告示第390号)、ケースレポートは現在の5区分・5症例の形になりました。あわせて、ケースレポートの書面審査に加えて口頭試問で確認する運用になりました(要領4、令和2年1月6日事務連絡)。日々の診療録を週4日以上の関与が分かる形で書いておくことが、そのまま申請の裏付けになります。
口頭試問：書面審査を通過してからの最終関門
口頭試問は、ケースレポートの書面審査の後に、原則として行われます。確認するのは、告示の「診断又は治療に従事した経験」と、19条の4の職務を行うのに必要な知識と技能です。ケースレポートが不適当で、口頭試問による確認が困難と資格審査部会が判断した申請者には、口頭試問を実施せずに指定を行わないとされています(令和2年1月6日事務連絡「精神保健指定医の新規申請に係る口頭試問の実施について」)。
形式は、申請者1名に対して審査員2名です。ケースレポートを含む資料は一切持ち込めません。審査員がケースレポートの詳細を質問する場合に、事務局が用意した複写の参照を許可することがあります。会場は東京都で概ね3日間、大阪府で概ね2日間です。実施期間と会場の案内は約3〜4ヶ月前に、各申請者の日時は約1〜2ヶ月前に郵送されます(同事務連絡)。
日程の変更が認められる「やむを得ない事情」は、傷病、妊娠・出産、育児休業や介護休業の取得、親族の葬儀などです。留学や業務の都合は含まれません(同事務連絡)。申請から指定まで時間がかかるため、留学や異動の予定がある方は、口頭試問の時期と重ならないように申請時期を決める必要があります。
評価基準は、医道審議会医師分科会精神保健指定医資格審査部会が平成30年11月22日に決定し、令和7年1月31日に第3回改訂がされています。自ら担当として十分関わった症例か、精神保健福祉法の運用上不適切な点や違法性がないか、ICDに基づく診断名と診断根拠の妥当性、インフォームド・コンセントの記載などが並びます。措置入院では自傷他害のおそれの記載、医療保護入院では任意入院が行われる状態にない理由や入院期間の定めなど、入院形態ごとの確認項目もあります(ケースレポート及び口頭試問の評価基準)。
研修：新規18時間、更新7時間
研修の科目と時間数は、法律の別表に書かれています。新規研修(18条1項4号)は、精神保健福祉法・障害者総合支援法と行政概論、医療に関する法令と実務、人権に関する法令の3科目で8時間、精神医学4時間、社会復帰と福祉2時間、事例研究4時間です。合計すると18時間です。指定後の研修(19条1項)は、前の3科目で3時間、社会復帰と福祉1時間、事例研究3時間で、合計7時間です。精神医学の科目は指定後の研修には時間数がありません。合計は別表から本記事が計算した値です。
新規研修は「申請前3年以内」に修了している必要があります(18条1項4号)。厚生労働省のQ&Aは、申請可能な期間を研修修了証の発行年月日の翌日から起算して3年以内とし、修了証の発行が令和5年4月1日なら令和8年4月1日まで申請できるという例を示しています(精神保健指定医の新規指定申請に関するQ&A、令和7年6月12日時点、Q1-1)。早く受けすぎると、症例がそろう前に期限が来ます。症例の見通しが立ってから受講するのが安全です。
研修の実施団体は、更新等の事務取扱要領によると、公益社団法人日本精神科病院協会、公益社団法人全国自治体病院協議会、一般社団法人日本総合病院精神医学会が登録されています。開催日程は厚生労働省のページから案内されています。研修費用や専門医の更新費用など、資格の維持にかかる総額は専門医にかかる費用の総額で整理しています。
更新：5年度ごとの研修を受けないと、年度末で失効します
指定医は、5の年度ごとに大臣が定める年度において、登録研修機関の研修を受けなければなりません(19条1項)。受けなかったときは、その研修を受けるべき年度の終了の日に、指定の効力を失います(19条2項)。これは処分を待たずに効力が消える規定です。
指定医証には、研修を受けるべき年度の末日が有効期限として書かれています(精神保健指定医の証の更新等に係る事務取扱要領1(1))。研修実施団体から受講の案内が送られますが、同要領は、案内が届かないことのないよう住所変更届を必ず出し、自らの受講年度に留意することを求めています。転居が多い勤務医ほど、案内が届かないリスクがあります。
失効の例外は、研修を受けなかったことにやむを得ない理由があると大臣が認めた場合です(19条2項ただし書)。施行規則4条は、その理由を、受けるべき年度に実施されるいずれの研修も受けられないことについて「災害、傷病、長期の海外渡航その他の事由」があることとしています。業務多忙は列挙されていません。
もし失効しても、失効した日から1年を超えない期間に申請すれば、新規研修の時間数ではなく指定後の研修の時間数による研修で足ります(施行規則2条2項)。提出書類も、履歴書、医師免許証の写し、研修修了証の写し、失効した指定医証などに簡略化されます(同規則1条の3第3項)。1年を過ぎると、原則どおり新規申請の要件を満たす必要があります。専門医の更新が難しいときの考え方は、専門医を更新できないときの選択肢で扱っています。
取消し：免許の処分と連動します
指定医が医師免許を取り消され、又は期間を定めて医業の停止を命ぜられたときは、大臣は指定を取り消さなければなりません(19条の2第1項)。こちらは義務的な取消しです。精神保健福祉法やそれに基づく命令に違反したとき、職務に関し著しく不当な行為を行ったとき、その他著しく不適当と認められるときは、大臣は指定を取り消し、又は期間を定めて職務の停止を命ずることができます(同2項)。2項の処分をするときは、あらかじめ医道審議会の意見を聴きます(同3項)。
取り消された場合、取消し後5年を経過していなければ、改めて指定をしないことができるとされています(18条2項)。医業停止などの行政処分と医道審議会の流れは、医師の行政処分と医道審議会で詳しく説明しています。
指定医が担う職務と、勤務先にとっての意味
指定医の職務は19条の4に列挙されています。任意入院者の退院制限時の判定、医療保護入院や応急入院の要否の判定、医療保護入院の入院期間更新時の判定、隔離・身体的拘束など行動制限の要否の判定、措置入院者の定期病状報告に係る診察、措置入院者の仮退院の判定などです。さらに公務員として、措置入院・緊急措置入院の要否の判定、移送の要否の判定、精神医療審査会委員としての診察、立入検査時の診察などを行います(同2項)。都道府県知事から求めがあれば、勤務先の業務に支障がある場合などを除き、応じなければなりません(同3項)。
職務を行ったときは、遅滞なく、氏名など省令で定める事項を診療録に記載する義務があります(19条の4の2)。また、措置入院や医療保護入院、応急入院の患者を入院させている精神科病院の管理者は、常時勤務する指定医を置かなければなりません(19条の5)。指定医がいなければ、病院はこれらの入院を受けられません。指定医の資格が、勤務先との交渉や転職で強い材料になるのはこのためです。
判定の型：自分がいまどこにいるかを確かめる
最後に、ここまでの要件を判定の順番にまとめます。まず経験年数です。週4日以上・1日概ね8時間の実態で、精神科3年を含む通算5年に届くか。当直のみの期間や研究期間を除いて数え直します。
次に症例です。F0、F1(依存症)、F2、F3、F4〜F9の5区分がそろうか。措置入院1例、医療保護入院1例、入院時から担当し指定医診察に立ち会った医療保護入院1例を含むか。全例が申請前7年以内か、1例以上が申請前1年以内の開始か、2例以上が1年前より前の開始か。指導医は常時勤務の指定医で、令和7年7月以降開始の症例なら指定後研修の受講済みか。
そのうえで研修です。新規研修を修了し、修了証の発行日の翌日から3年以内に申請できるか。最後に日程です。口頭試問の時期に留学や長期の不在がないか。どこか1つでも欠ける場合、足りない症例区分を担当できる勤務先かどうかが次の判断材料になります。
まとめ：症例の時期から逆算して勤務先と研修を決めます
精神保健指定医は、精神科3年を含む5年の経験、告示の5症例、申請前3年以内の新規研修の3点を、申請日を基準にそろえれば申請できます。最も時間がかかるのは症例、とくに措置入院と、入院時から担当する医療保護入院の症例です。平成28年の不正申請問題を経て、指導医の要件と口頭試問は厳しくなっています。週4日以上の関与が分かる診療録を、日々残しておくことが基本になります。
指定後は、5年度ごとに7時間の研修を受けなければ、年度末に指定が失効します。住所変更届を出し、指定医証の有効期限を手帳に書いておくだけでも、失効の多くは防げます。次の一歩は、手元の症例を5区分と時期の条件に当てはめ、足りないものを書き出すことです。
参考資料
- 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)18条、19条、19条の2、19条の4、19条の4の2、19条の5、別表(e-Gov法令検索)
- 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則 1条の3、2条、4条(e-Gov法令検索)
- 昭和63年厚生省告示第124号(厚生労働大臣が定める精神障害及び程度、最終改正令和5年厚生労働省告示第117号)
- 精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領(平成30年12月6日障発1206第3号、別紙1)
- ケースレポート及び口頭試問の評価基準(医道審議会医師分科会精神保健指定医資格審査部会、令和7年1月31日第3回改訂)
- 精神保健指定医の新規申請に係る口頭試問の実施について(令和2年1月6日事務連絡)
- 精神保健指定医の新規指定申請に関するQ&A(令和7年6月12日時点)
- 精神保健指定医の証の更新等に係る事務取扱要領(平成8年3月21日健医精発第20号)
- 厚生労働省「精神保健指定医に対する行政処分等について(概要)」