夜間の当直明けに外来へ「今すぐ診てほしい」と来た患者、暴言を繰り返す患者、自己負担の未払いが続く患者。こうした場面で「応招義務があるから断れない」と考え、無理を重ねている医師は少なくありません。
結論を先に書くと、医師法19条1項の応招義務は「どんな求めにも必ず応じる義務」ではありません。厚生労働省は令和元年12月25日の通知（医政発1225第4号）で、緊急性の有無、診療時間・勤務時間の内外、患者との信頼関係という考慮要素を示し、診療しないことが正当化される場合を類型ごとに整理しています。
この記事では、通知の文言に沿って「断れるか」を判定する順番をフローチャートで示し、勤務医個人の義務と医療機関の責務の違い、働き方改革との関係までを一次資料から確認します。個別の事案の判断や法的助言ではないので、実際のトラブルでは院内の担当部署や弁護士に相談してください。
応招義務でも診療拒否できる場合はある：通知の判断枠組み
まず条文を確認します。医師法19条1項は次のとおりです。
診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。（医師法 第19条第1項、e-Gov法令検索）
条文は「正当な事由」があれば拒めることを前提にしています。問題は、何が正当な事由かです。令和元年通知はこの点について、次の考え方を示しました。
最も重要な考慮要素は、患者について緊急対応が必要であるか否か（病状の深刻度）であること。（医政発1225第4号 記1(3)）
そのうえで通知は、医療提供体制の変化や「勤務医の勤務環境への配慮の観点」から、次の2点も重要な考慮要素だとしています。
- 診療を求められたのが診療時間・勤務時間の内か、外か
- 患者と医療機関・医師の信頼関係
つまり判定の順番は「緊急対応が必要か」→「時間内か時間外か」→「迷惑行為や不払いなど、信頼関係に関わる特別な事情があるか」です。このあと図2のフローで具体的に見ていきます。
通知の冒頭では、過去に出された応招義務関係の通知との関係について、「今後は、基本的に本通知が妥当するものとする」と書かれています。昭和24年通知などの古い解釈を根拠に「どんな時でも断れない」と言われた場合も、現在の整理は令和元年通知が基本になります。
応招義務を負うのは誰か：勤務医個人と医療機関の区別
令和元年通知の大きな特徴は、医師個人の義務と医療機関の責務を分けたことです。通知は応招義務の性質を次のように整理しています。
医師又は歯科医師が国に対して負担する公法上の義務であり、医師又は歯科医師の患者に対する私法上の義務ではないこと。（医政発1225第4号 記1(1)）
さらに、勤務医の場合でも「応招義務を負うのは、個人としての医師又は歯科医師であること」と明記しています。一方で、組織として医師を雇用して患者に対応する医療機関についても、昭和24年通知を引いて、医師個人の応招義務とは別に「正当な理由なく診療を拒んではならない」としています。
ここで押さえておきたいのは次の2点です。
第一に、応招義務は国に対する義務であり、患者が医師個人に対して「応招義務違反だから診ろ」と直接請求できる性質の義務ではない、という整理です。ただし、だからといって民事責任と無関係ではありません。通知の基になった研究班報告書は、不合理な診療拒否は患者に対する損害賠償責任を発生させ得ること、その過失の認定で応招義務の概念が援用されていることが下級審裁判例で確認された、と書いています。
第二に、罰則の有無です。研究班報告書は、応召義務には「刑事罰は規定されておらず、行政処分の実例も確認されていない」としています。e-Gov法令検索で医師法の罰則規定（第31条〜第33条の4）を確認すると、第33条の3が罰金の対象として挙げる条文は第6条第3項、第18条、第20条、第21条、第22条第1項、第24条で、第19条は含まれていません。報告書によれば、明治時代には同趣旨の規定が罰則付きで置かれていましたが、戦後の医師法では「訓示的規定」として置かれたものです。
ただし、医師法7条は「医師としての品位を損するような行為のあつたとき」に厚生労働大臣が戒告、3年以内の医業の停止、免許の取消しをすることができると定めています。研究班報告書の「行政処分の実例も確認されていない」は報告書作成時点の確認であり、悪質な診療拒否が将来にわたって処分対象にならないという保証ではありません。行政処分の流れは医師の行政処分と医道審議会の記事で整理しています。
判定フロー：緊急性→時間内外→特別な事情の順で見る
通知の記2(1)は、緊急対応が必要な場合と不要な場合に分け、それぞれを診療時間・勤務時間の内外で場合分けしています。ここでいう「診療時間」は医療機関として診療を提供することが予定されている時間、「勤務時間」は医師が勤務医として診療を提供することが予定されている時間です。4つの場合を通知の文言どおりに確認します。
緊急対応が必要で、時間内の場合
病状の深刻な救急患者等が、診療時間・勤務時間内に来た場合です。通知は、医療機関・医師の専門性・診察能力、当該状況下での医療提供の可能性・設備状況、他の医療機関等による医療提供の可能性（医療の代替可能性）を総合的に勘案しつつ、「事実上診療が不可能といえる場合にのみ、診療しないことが正当化される」としています。
4つの中で最も厳しい類型です。「専門外だから」「忙しいから」という理由だけでは足りず、設備や他院の受け入れ状況まで含めて、事実上不可能かどうかが問われます。
緊急対応が必要で、時間外の場合
病状の深刻な患者でも、診療時間・勤務時間外であれば、通知は「応急的に必要な処置をとることが望ましいが、原則、公法上・私法上の責任に問われることはない」としています。注記では、必要な処置をとった場合でも医療設備が不十分なことが想定されるため「求められる対応の程度は低い」とし、例として心肺蘇生法等の応急処置の実施等を挙げています。
また、診療所等へ直接患者が来院した場合は、必要な処置を行ったうえで、救急対応の可能な病院等に対応を依頼するのが望ましいとされています。「望ましい」という表現であり、義務として書かれていない点に注意してください。
緊急対応が不要で、時間内の場合
病状の安定している患者等が時間内に来た場合は、「原則として、患者の求めに応じて必要な医療を提供する必要がある」が基本です。ただし通知は、緊急対応が必要な場合に比べて正当化される場合は「緩やかに解釈される」とし、考慮要素として専門性・診察能力、設備状況、医療の代替可能性に加え、「患者と医療機関・医師・歯科医師の信頼関係等」を挙げています。
迷惑行為や不払いが問題になるのは、主にこの類型です。
緊急対応が不要で、時間外の場合
病状の安定している患者等が時間外に来た場合、通知は「即座に対応する必要はなく、診療しないことは正当化される」としています。そのうえで「時間内の受診依頼、他の診察可能な医療機関の紹介等の対応をとることが望ましい」としています。
勤務時間外の医師にとっては、最も重要な類型です。後述するとおり、ここが医師の働き方改革と直結します。
4象限で並べると、「緊急かつ時間内」が最も診療を断りにくく、「緊急でなく時間外」が最も断りやすい構造になっています。迷っているときは、まずどの象限かを確認すると整理しやすくなります。
個別事例：迷惑行為・未払い・差別的理由はどう扱われるか
通知の記2(2)は、具体的な事例を5つ挙げています。最初に重要な前提があります。通知は、次に挙げる場合であっても、緊急対応が必要な場合は2(1)①の整理により、緊急対応が不要かつ時間外の場合は2(1)②イの整理による、としています。つまり、迷惑行為があっても患者が緊急状態なら、緊急時の厳しい基準に戻るということです。
患者の迷惑行為
通知は、迷惑行為の態様に照らし「診療の基礎となる信頼関係が喪失している場合」には、新たな診療を行わないことが正当化されるとしています。例として注記に挙がっているのは「診療内容そのものと関係ないクレーム等を繰り返し続ける等」です。
研究班報告書は、迷惑行為をする患者の診療拒否が争われた地裁裁判例について、迷惑行為の程度、被害状況、常習性等を判断材料にしていると整理しています。1回の口論で直ちに信頼関係喪失と言えるかは事案によるので、経過を記録しておくことが前提になります。患者からのハラスメントで職場が対応してくれない場合の相談先は、医師のパワハラ相談窓口の記事も参考にしてください。
医療費の不払い
通知は「以前に医療費の不払いがあったとしても、そのことのみをもって診療しないことは正当化されない」としています。一方で「支払能力があるにもかかわらず悪意を持ってあえて支払わない場合等」には正当化されます。
さらに具体的に、次の3点が書かれています。
- 保険未加入等で支払能力が不確定であることのみを理由とする拒否は正当化されない
- 医学的な治療を要さない自由診療で、支払能力を有さない患者を診療しないこと等は正当化される
- 特段の理由なく保険診療の自己負担分の未払いが重なっている場合は、悪意のある未払いであることが推定される場合もある
「推定される場合もある」という表現で、自動的に悪意と認定されるわけではありません。
入院患者の退院や転院
医学的に入院の継続が必要ない場合は、通院治療等で対応すれば足りるため、退院させることは正当化されます。また、医療機関相互の機能分化・連携を踏まえ、病状に応じて大学病院等の高度な医療機関から地域の医療機関を紹介し、転院を依頼・実施すること等も原則として正当化される、としています。
差別的な取扱い
通知は、患者の年齢、性別、人種・国籍、宗教等のみを理由に診療しないことは正当化されない、としています。ただし、言語が通じない、宗教上の理由等により結果として診療行為そのものが著しく困難であるといった事情が認められる場合はこの限りではありません。
感染症についても、特定の感染症へのり患等、合理性の認められない理由のみに基づく拒否は正当化されないとしています。例外は、1類・2類感染症等、制度上特定の医療機関で対応すべきとされている感染症にり患している、またはその疑いのある患者等です。
訪日外国人観光客など外国人患者
外国人患者についても、正当化事由は日本人患者と同様に判断するのが原則です。文化の違い、言語の違い、本国に帰国すれば医療を受けられることなどの点「のみ」をもって診療しないことは正当化されません。ただし、結果として診療行為そのものが著しく困難であるといった事情があればこの限りではない、とされています。研究班報告書の研究目的にも、訪日外国人観光客の医療需要の増加への対応が挙げられていました。
勤務医が「時間外の診療指示」を断ることは応招義務違反か
勤務医にとって実務上もっとも重要なのが、通知の記1(2)です。通知は次のように整理しています。
労使協定・労働契約の範囲を超えた診療指示等については、使用者と勤務医の労働関係法令上の問題であり、医師法第19条第１項及び歯科医師法第19条第１項に規定する応招義務の問題ではないこと。（医政発1225第4号 記1(2)）
括弧書きでは、勤務医が使用者から労使協定・労働契約の範囲を超えた診療指示等を受け、結果として労働基準法等に違反することになることを理由に労務提供を拒否したとしても、応招義務違反にはあたらない、と明記しています。
「応招義務があるのだから、上限を超えても診ろ」という論理は、この通知の整理では成り立ちません。上限を超える指示を受けたときに問題になるのは、医師法ではなく労働基準法など労働関係法令の側です。
ここで押さえておきたいのが、労働基準法141条です。e-Gov法令検索で確認すると、同条は医業に従事する医師について、36協定の上限規制の適用を読み替える特例を定めており、第3項では、使用者は36協定によっても厚生労働省令で定める時間を超えて労働させてはならないとしています。そして第5項は「第三項の規定に違反した者は、六月以下の拘禁刑又は三十万円以下の罰金に処する」と定めています。罰則が科されるのは使用者側です。具体的な上限時間と、超えた場合の動き方は時間外960時間を超えたときの記事で解説しています。
医師の働き方改革と応招義務の関係
令和元年通知は、医師の働き方改革の議論から生まれたものです。研究班報告書の研究目的には、医師の働き方改革に関する検討会の中間的な論点整理で、応召義務について「社会情勢、働き方、テクノロジーが変化してきている中で、今後の在り方をどのように考えるか、個人ではなく組織としての対応をどう整理するか」という観点から検討してはどうか、と指摘されたことが書かれています。
平成31年3月28日の医師の働き方改革に関する検討会報告書は、応召義務について次のように書いています。
応召義務があるからといって、医師は際限のない長時間労働を求められていると解することは正当ではない。（医師の働き方改革に関する検討会 報告書、平成31年3月28日）
同報告書は、応召義務が「実態として職業倫理・規範として機能し」、医師の過重労働につながってきた側面も指摘したうえで、違法な診療指示等に勤務医が従わなかったとしても、それは労働関係法令上の問題であって応召義務上の問題は生じないと解される、としています。この考え方が、令和元年通知の記1(2)に反映されています。
研究班報告書も同じ立場です。応召義務は職業倫理・規範として「純粋な法的効果以上に医師個人や医療界にとって大きな意味を持ち、医師の過重労働につながってきた側面がある」と認めたうえで、際限のない長時間労働を求めていると解することは立法趣旨に照らしても正当ではない、と書いています。
報告書はさらに、名称についても検討しています。「召」が戦前の軍隊の召集を想起させることや、医師と患者は信頼関係を基礎とした対等な関係にあること等を踏まえ、「応招義務」という表記が適当との意見が多くを占め、正式名称として採用したと記載されています。令和元年通知も、この「応招義務」の表記を用いています。
過去の通知はどう位置づけられるか
令和元年通知以前にも、応招義務の「正当な事由」に関する行政解釈はいくつか出ていました。研究班報告書が整理している主なものは次のとおりです（以下の3通知の内容は、いずれも同報告書の要約による）。
昭和24年9月10日の医発第752号は、何が正当な事由かは「社会通念上健全と認められる道徳的な判断によるべき」とし、医業報酬の不払いがあっても直ちにこれを理由として診療を拒むことはできない、などの例を挙げていました。
昭和30年8月12日の医収第755号は、正当な事由のある場合を「医師の不在又は病気等により事実上診療が不可能な場合に限られる」とした回答です。ただし研究班報告書は、これが意識不明の急患をめぐる救急医療の個別事案への疑義照会に対する回答であることに留意が必要だと注記しています。
昭和49年4月16日の医発第412号は、休日夜間診療所や当番医制などで地域の急患診療が確保され、住民に周知されている場合、来院した患者にそちらで受診するよう指示することは19条1項に反しないとしました。ただし、症状が重篤で直ちに応急の措置が必要な場合は診療に応ずる義務がある、としています。
研究班報告書は、これらの通知や裁判例には組織としての対応の在り方や勤務医の勤務環境が十分考慮されていないという時代背景がある、と指摘しています。昭和30年の回答は個別事案への回答であり、そのまますべての場面に当てはめるべきものではない、というのが報告書の留意点です。
断る前後に確認しておきたいこと
通知の考慮要素を、現場で確認できる形に並べ直すと図6のようになります。ポイントは、通知が「望ましい」とする対応を、できる範囲で実施して記録に残すことです。時間外で緊急性がない場合でも、時間内の受診依頼や他院紹介をしたかどうかは、後で経緯を説明するときに意味を持ちます。
迷惑行為を理由に新たな診療を断る場合は、医師個人で判断せず、医療機関として対応方針を決めることが重要です。通知は医療機関にも正当な理由なく診療を拒んではならない責務があるとしており、個人の判断で断ったあとに組織が支えてくれない状況は避けたいところです。患者とのトラブルが訴訟に発展した場合の流れは、医師が医療訴訟で訴えられたときの記事にまとめています。
もう一つ、自分が置かれている勤務の実態を確認しておくことも大切です。勤務時間外の呼び出しが常態化していて、それが「応招義務だから」という説明で正当化されているなら、通知の整理とずれています。当直・オンコールの扱いや36協定の内容を、自分の雇用契約と照らし合わせておくと、交渉や相談のときに根拠を示せます。
よくある疑問
当直中の救急外来で、専門外の患者を断れますか
研究班報告書は、所定労働時間外でも有効な時間外労働命令が出ている時間や、夜間休日の救急受入れが予定されている救急医療機関での対応は「時間内」として扱うと注記しています。当直として救急対応が予定されている時間であれば、緊急対応が必要な患者は、通知上「事実上診療が不可能といえる場合にのみ」正当化される類型です。専門性・診察能力や設備状況、他院による代替可能性は総合的に勘案される要素なので、専門外であることは考慮されますが、それだけで直ちに正当化されるとは書かれていません。応急処置と転送の手配が現実的な対応になります。
応招義務違反で罰せられることはありますか
医師法の罰則規定に19条は含まれておらず、研究班報告書は行政処分の実例も確認されていないとしています。ただし、不合理な診療拒否は民事上の損害賠償責任を生じ得ること、医師法7条の処分規定があることは前述のとおりです。
休日に私的な場で急病人に遭遇したら
通知は私的な場面を個別に取り上げてはいません。最も近いのは診療時間外・勤務時間外で緊急対応が必要な場合の整理で、通知は応急的に必要な処置をとることが望ましいが、原則、公法上・私法上の責任に問われることはない、としています。
まとめ：応招義務を「際限なく働く理由」にしない
応招義務は、医師が国に対して負う公法上の義務で、刑事罰はありません。令和元年通知は、緊急性、時間内外、信頼関係の3つの考慮要素で、診療しないことが正当化される場合を整理しました。緊急でなく時間外なら即座の対応は不要で、労使協定・労働契約を超える診療指示を断ることは応招義務違反にはあたりません。
一方で、緊急かつ時間内の患者を断れるのは事実上診療が不可能な場合に限られ、迷惑行為や不払いも、緊急時には厳しい基準に戻ります。判断に迷う事案は、通知の文言を手元に置き、院内の担当部署や弁護士と相談してください。
時間外の診療が当たり前になっている職場で、応招義務を理由に負担を受け入れ続けているなら、働き方そのものを見直す時期かもしれません。
参考資料
- 医師法（昭和23年法律第201号）第7条・第19条・第33条の3（e-Gov法令検索）
- 労働基準法（昭和22年法律第49号）第141条（e-Gov法令検索）
- 厚生労働省医政局長通知「応招義務をはじめとした診察治療の求めに対する適切な対応の在り方等について」（令和元年12月25日 医政発1225第4号）
- 岩田太（研究代表者）「医療を取り巻く状況の変化等を踏まえた医師法の応召義務の解釈に関する研究について」（平成30年度厚生労働行政推進調査事業費補助金 研究報告書）
- 医師の働き方改革に関する検討会「報告書」（平成31年3月28日）