「訪問診療は年収が高い」という話と「訪問診療はきつい」という話を、同じ求人サイトの中で両方目にして判断に迷っている医師は少なくありません。この記事では、その「きつさ」を印象論のまま扱わず、24時間対応・移動・看取り・多職種連携・診療報酬という5つの業務構成要素に分解し、それぞれが在宅療養支援診療所の施設基準や在宅時医学総合管理料の点数構造とどう対応しているかを、告示・通知に基づいて整理します。転科先の一つとして訪問診療を検討している勤務医を読者に想定しています。

訪問診療の「きつさ」は、施設基準のレベルと連動して増える

結論から言うと、訪問診療医の負荷は個人の経験や体力の問題である以上に、所属する診療所が届け出ている在宅療養支援診療所(在支診)の区分によって、制度上あらかじめ決まっている部分が大きいです。在支診には「通常型」「機能強化型(単独型)」「機能強化型(連携型)」の3区分があり、区分が上がるほど24時間対応の実績要件が重くなる代わりに、算定できる点数の枠も広がります。

図1: 在宅療養支援診療所の3区分と、24時間対応・実績要件・点数の関係

すべての在支診に共通する基準は、24時間の連絡受付体制・24時間往診体制・24時間訪問看護体制の確保、緊急時の入院体制の確保、そして適切な意思決定支援に係る指針の作成です。ここに加えて、区分ごとに実績要件が積み上がります。通常型は過去1年間の緊急往診実績10件以上・在宅看取り実績4件以上です。機能強化型(単独型)は常勤医師3名以上に加え、緊急往診実績年30件以上・看取り等実績年30件以上を自院で満たす必要があります。機能強化型(連携型)は連携する複数医療機関の合計で医師3名以上・緊急往診10件以上(各医療機関4件以上)・看取り4件以上(各医療機関2件以上)という基準です。「きつい」と感じる中身は、この基準のどの段階にいるかでかなり変わります。

さらに令和8年度診療報酬改定では、機能強化型在支診のうち、常勤換算医師3名以上かつ常勤医師2名以上を配置し、自院単独で24時間体制を確保している医療機関を対象に、在宅医療充実体制加算という新しい評価が設けられました。要件には、緊急往診実績年30件以上かつ看取り実績と小児在宅患者数の合計が年30件以上であること、重症度の高い患者と終末期の患者の合計が全体の2割以上であること、訪問診療を担当する医師1人当たりの実患者数が100人以下であることなどが含まれます。区分が上がるほど実績要件は重くなりますが、その分だけ算定できる点数の枠も広がる構造になっています。この対応関係を先に押さえておくと、以降の各要素を「負荷」と「評価」の両面から読めるようになります。

以下では、この施設基準の構造を軸に、24時間対応の実際の運用、移動時間が点数にどう反映されるか、看取りに伴う精神的な負荷がどう評価されているか、多職種連携の調整コストがどう評価されているか、そしてこれらすべてが最終的な収入をどう決めているかという順番で見ていきます。どの要素も単独では判断材料になりにくく、施設基準という一つの土台の上に積み重なっている点を意識しながら読み進めてください。

24時間対応義務の実際: 一人で背負う体制ではない

「訪問診療医は24時間365日オンコール」というイメージが先行しがちですが、施設基準そのものは「24時間対応できる体制の確保」を求めているのであって、一人の医師が休みなく待機することを求めているわけではありません。実際にきつさが変わるのは、その体制を「誰と」「どう」組んでいるかです。

通常型・機能強化型(単独型)は自院の医師だけで24時間体制を確保する必要があるため、常勤医師が少ない診療所ほど一人当たりの当番負荷が重くなります。機能強化型(単独型)が常勤医師3名以上を要件にしているのはこのためで、3名程度いれば当番を持ち回れる計算になります。一方、機能強化型(連携型)は複数の医療機関が連携して緊急往診・看取りの実績を合算できる仕組みで、連携内合計で医師3名以上・緊急往診10件以上・看取り4件以上を満たせばよく、各医療機関に課される最低ラインは緊急往診4件・看取り2件まで下がります。つまり、同じ機能強化型でも「単独で回すグループ」と「複数クリニックで分担するグループ」では、一人当たりの実質的な当番頻度がまったく違います。

図2: 機能強化型・連携型における24時間対応体制の分担イメージ

面接で確認すべきは「在支診の区分」だけでなく、「連携型なら連携医療機関が何院あり、当番が何日に1回回ってくるか」です。同じ機能強化型(連携型)という肩書きでも、連携先が2院しかないグループと10院で組んでいるグループでは、実際のオンコール頻度が数倍変わります。「単独で24時間を背負って評価を厚く取りにいく」ことと「連携で分担して一人当たりの負荷を抑える」ことのどちらを選ぶかは、負荷と収入のトレードオフとして制度に組み込まれています。

近年は、夜間の一次受付を外部の電話代行会社(株式会社等)に委託し、そこから医師に連絡が回る体制を取る診療所も増えています。令和8年度診療報酬改定では、こうした第三者の利用によって24時間連絡体制・往診体制を確保する場合の要件が明確化されました。「電話は外部が一次受付し、往診が必要な連絡だけ医師に取り次ぐ」体制なのか、「すべての連絡が直接医師の携帯に入る」体制なのかは、同じ在支診でも実際のオンコール負荷を大きく左右するため、これも面接で確認しておきたいポイントです。あわせて同改定では、災害時に在宅患者への診療体制を確保する観点から、業務継続計画(BCP)の策定と定期的な見直しが在支診・在支病の要件に追加されており、平時の当番運用だけでなく、災害時の対応体制まで組織として整備されているかどうかも、施設としての成熟度を測る材料になります。

もう一つ確認しておきたいのが、訪問診療の回数管理です。在支診・在支病では、患者1人当たりの直近3か月の訪問診療回数が12回以上に達している場合、同一患者につき同一月に5回以上訪問すると、5回目以降の訪問診療は所定点数の100分の50に減算される仕組みがあります。訪問回数を無制限に積み増しても収入が比例して伸びるわけではないため、「訪問件数をこなすほどきつくなるが、その分だけ際限なく稼げる」という単純な構図にはなっていません。むしろ、必要な患者に必要な頻度で訪問する体制が、施設基準・点数の両面から求められています。

移動時間は、点数の設計にすでに織り込まれている

訪問診療の負荷を語るうえで見落とされがちなのが移動時間です。ここは主観ではなく、中央社会保険医療協議会に提出された実態調査の数字で確認できます。患者1人あたりの訪問診療時間(移動時間を含まない、純粋な診察時間)の中央値は、同一建物内の複数患者を診る場合で7.5分、戸建てなど非同一建物の患者を1件ずつ訪問する場合で19.0分でした。診察時間そのものが2.5倍以上違うわけではなく、この差の大部分は、同一建物では移動がほぼゼロなのに対し、非同一建物では患家間の移動が発生する分、1件あたりの拘束時間が延びていることを反映しています。

図3: 患者1人あたりの訪問診療にかかる時間(同一建物と非同一建物の比較)

診察時間の分布を見ても、この差は際立ちます。同じ調査で、同一建物患者は5分未満が16.2%・5〜10分未満が44.7%を占めるのに対し、非同一建物患者は5分未満が8.3%にとどまり、30分以上かけているケースが20.6%あります。訪問先の構成によって、1日にこなせる件数の上限そのものが変わってくることが分かります。

この移動負荷の差は、在宅時医学総合管理料(在医総管)の点数設計にそのまま反映されています。在医総管は「単一建物診療患者」の人数区分によって点数が大きく変わります。機能強化型在支診(病床あり)で重症患者に月2回以上訪問する場合、単一建物1人なら5,385点です。同じ建物に2〜9人いる場合は4,485点、10人以上19人以下では2,865点、20人以上49人以下では2,400点まで下がります。同じ機能強化型でも病床を有しない場合はそれぞれ4,985点・4,125点・2,625点・2,205点と一段低く設定され、機能強化型ではない在支診・在支病(区分2)では単一建物1人4,585点、非在支診等(区分3)では3,435点まで下がります。1人あたりの点数は、施設基準の区分が高いほど、また同じ建物をまとめて回れる患者が多いほど低くなる設計です。高齢者向け住宅を主な訪問先にすると効率よく件数をこなせて移動負荷は軽くなりますが、1人あたりの点数は下がります。逆に戸建てを中心に回ると、移動負荷は重くなる代わりに1人あたりの点数は高くなります。「訪問件数を稼ぐ働き方」と「戸建て中心で密度を保つ働き方」は、負荷と収入のどちらを取るかという別のトレードオフになっています。

看取りの精神的負荷は、複数の加算に分けて評価されている

看取りは訪問診療のなかでも精神的な負荷が大きい業務ですが、診療報酬上は単一の「看取り料」ではなく、複数の加算に分けて評価されています。在宅で患者を看取った場合の看取り加算は3,000点です。死亡診断を行った場合の死亡診断加算は200点ですが、看取り加算とは同時に算定できません。死亡前14日以内に2回以上の往診・訪問診療を行ったうえでの在宅ターミナルケア加算は、機能強化型在支診等で病床を有する場合6,500点・病床を有しない場合5,500点、それ以外の在支診等で4,500点、在支診等以外では3,500点です。

図4: 看取りに関連する加算の点数構成(ターミナルケア加算・看取り加算・死亡診断加算)

つまり、亡くなる直前の頻回訪問、看取りへの立ち会い、死亡診断という一連の対応それぞれに点数が積み上がる構造で、機能強化型で在宅医療充実体制加算の届出がある場合はターミナルケア加算にさらに2,000点が上乗せされます(改定前は在宅緩和ケア充実診療所・病院加算として1,000点でした)。看取り件数そのものも施設基準の実績要件(通常型で年4件以上、機能強化型単独で年30件以上)に直結するため、看取りに丁寧に対応できる体制を維持することは、精神的な負荷であると同時に、施設基準を満たし続けるための必須要件でもあります。

この負荷は点数だけでなく、体制の整備という形でも施設基準に組み込まれています。すべての在支診には「適切な意思決定支援に係る指針の作成」が求められ、看取りが近づいた患者・家族に対する人生の最終段階における医療・ケアの方針をどう共有するか、あらかじめ組織として決めておくことが前提になっています。看取りへの対応を医師個人の経験と勘に委ねず、指針とカンファレンスの体制で支える仕組みが制度上求められている点は、看取りの多い環境に移る前に確認しておく価値があります。看取りの多い診療所ほど収入が上がりやすい一方、看取りに立ち会う頻度そのものが上がるという構造は、転科を検討する際に率直に理解しておくべき点です。

多職種連携の調整コストにも、点数がついている

訪問診療は医師だけで完結せず、訪問看護師・ケアマネジャー・薬剤師・介護施設のスタッフとの情報共有が業務の一部を占めます。この調整業務は、令和6年度改定で新設され令和8年度改定でも維持されている在宅医療情報連携加算(月1回100点)によって、ICTを用いて患者の医療・ケア情報を関係職種と共有し、それをもとに計画的な医学管理を行った場合に評価される形になりました。令和8年度改定ではさらに、訪問診療を行う医師と訪問薬剤管理指導を行う薬剤師が在宅患者を同時訪問する取り組みに新たな評価が加えられ、ポリファーマシー対策・残薬対策としての多職種連携が制度上明確に位置づけられています。

図5: 多職種連携に関する加算と、連携する職種の関係

介護保険施設の入所者に往診する場合には、平時から連携体制を構築している医療機関の医師が往診を行った際の介護保険施設等連携往診加算(200点)も設けられています。訪問看護との連携についても、施設基準は自院の看護師だけでなく、別の保険医療機関や訪問看護ステーションとの連携によって24時間訪問看護の提供体制を確保する形を認めており、必ずしも自院にすべての看護機能を抱え込む必要はありません。この連携体制をどれだけ広く持てているかは、在宅療養実績加算(1で単一建物1人300点、2で同200点)のような形でも段階的に評価されています。

調整コストは他院・他職種との連携だけでなく、行政への報告業務としても発生します。在支診・在支病は年に1回、看取り数等の実績を報告する義務があるほか、年間の訪問診療回数が一定水準を超える医療機関は、翌年1月から在宅データ提出加算の届出を行うことが求められます。診療の合間を縫って行うこうした報告業務は、直接の診療報酬には結びつきにくいものの、施設基準を維持し続けるための必須作業として、多職種連携と並んで日々の負荷に組み込まれています。

多職種連携の調整コストは、カンファレンスや電話連絡といった見えにくい時間として発生する一方、その体制自体が施設基準・加算の要件に組み込まれているため、「手間だけ増えて評価されない」業務ではありません。むしろ在宅医療充実体制加算の施設基準には、在宅医療情報連携加算の届出をしていることが条件の一つとして含まれており、多職種連携の体制構築ができているかどうかが、より上位の区分に進めるかどうかの分岐点になっています。転職先を検討する際は、電子カルテやICTツールで多職種と情報共有できる体制が実際に運用されているか、面接時に具体的に確認しておくと、入職後の調整コストの見通しが立てやすくなります。この確認を怠ると、契約条件と実際の業務量にずれが生じやすい点は、医師の転職で失敗が起きる6つの型と、契約前の確認手順でも指摘されている通りです。

診療報酬の構造が、年収をどう決めているか

ここまでの4要素、24時間対応・移動・看取り・多職種連携は、それぞれ独立した負荷であると同時に、すべてが在支診の施設基準の実績要件と在医総管の点数区分に組み込まれています。この構造を一枚にまとめると、収入が決まる流れが見えてきます。

図6: 施設基準のレベルから実際の収入が決まるまでの流れ

数字で見ると、この構造の幅がはっきりします。単一建物診療患者が1人で重症患者に月2回以上訪問する場合の在医総管だけを比べてみます。機能強化型在支診(病床あり)なら5,385点、機能強化型ではない在支診・在支病なら4,585点、在支診等以外の医療機関なら3,435点です。同じ患者像でも、施設基準の区分だけで1,950点(1割負担なら1,950円、3割負担なら5,850円相当)の差が生まれます。ここに在宅医療充実体制加算の800点、緊急往診加算・夜間休日往診加算・深夜往診加算への200点、ターミナルケア加算への2,000点が積み重なるかどうかは、すべて施設基準の実績要件をこなしているかどうかにかかっています。

施設基準のレベル(通常型か機能強化型か、単独型か連携型か)が、まず算定できる点数の上限枠を決めます。そのうえで、単一建物診療患者の人数構成(戸建て中心か施設中心か)が1人あたりの点数を、看取り・緊急往診の実績が加算とターミナルケア加算を、多職種連携の体制が在宅医療情報連携加算や在宅医療充実体制加算の可否を、それぞれ左右します。同じ「訪問診療医」という肩書きでも、機能強化型(単独型)で戸建て中心・看取り実績年30件以上を回している医師と、通常型で高齢者住宅中心に効率よく件数をこなす医師とでは、負荷の質も年収の水準も別物になります。求人サイトが示す訪問診療医の年収相場は概ね1,500万〜2,000万円程度で、一般的な病院勤務医の年収帯(概ね1,200万〜1,500万円程度)より高めに出る傾向がありますが、これは高い点数区分を取りにいく分、上記の実績要件をこなしていることの裏返しでもあります。実際、第25回医療経済実態調査(令和7年実施)では、一般診療所の院長の平均年収は有床で3,232万円、無床で2,872万円(いずれも令和6年度、医療法人)と報告されており、開業医と同水準の収益構造を訪問診療は勤務医の立場でも比較的取りやすい領域だと言えます。転科を検討する際に確認すべきは「年収が高いかどうか」ではなく、「自分がどの施設基準の区分で、どんな患者構成のグループに入るか」です。今の勤務医としての年収水準を把握しておくと比較がしやすくなります。勤務医の年収、手取りはいくら残るかもあわせて確認してください。

経営全体の体温感も参考になります。同じ第25回医療経済実態調査によれば、令和6年度の一般診療所の損益差額率は個人立で28.8%・医療法人で4.8%とどちらも黒字ですが、令和5年度からは縮小しています。診療所経営そのものが右肩上がりで潤沢という段階ではなく、その中でどれだけ在宅医療の実績要件を満たし、高い点数区分を取りにいけるかが、医師個人の待遇にも跳ね返ってくる構図です。院長の高い平均年収は、経営が安定しているからではなく、施設基準の要件をこなして高い点数区分を確保していることの結果と見たほうが実態に近いでしょう。

在宅医療の需要そのものは今後も拡大が見込まれています。厚生労働省の推計では、訪問診療を利用する患者に占める65歳以上の割合は2020年の91.3%から2040年には97.6%まで上昇し、全国の在宅患者数は2040年以降にピークを迎える見込みです。人材需要が縮む領域ではないという前提のうえで、どの区分・どの働き方を選ぶかを判断することになります。

まとめ: 「きつさ」ではなく「区分」を確認する

訪問診療医の「きつさ」は、24時間対応・移動・看取り・多職種連携という4つの業務要素それぞれに実体があり、それらすべてが在支診の施設基準と診療報酬の点数区分に反映されています。転科を検討する際にまず確認すべきは、体験談や口コミではなく、応募先の診療所がどの区分の在支診で、連携型ならグループの規模がどれくらいで、患者構成が戸建て中心か施設中心かという3点です。この3点が分かれば、当番の頻度も、1人あたりの点数も、看取りに立ち会う頻度も、おおむね逆算できます。

実務的な次の一歩は4つです。求人票や面接で「在支診の区分(通常型・機能強化型単独型・機能強化型連携型)」を明言してもらうこと。連携型であれば連携医療機関数と当番の巡回頻度を具体的な数字で聞くこと。直近1年間の緊急往診件数・看取り件数の実績を尋ねること。そのうえで単一建物診療患者の構成比(施設訪問中心か戸建て中心か)を確認することです。これらはいずれも施設基準の届出内容と直結する数字であり、診療所側も答えを持っているはずの情報です。曖昧にしか答えられない場合は、施設基準の運用自体があいまいになっている可能性もあり、その点も判断材料になります。年収の高さだけで決めるのではなく、自分がどの負荷とどの評価の組み合わせを選ぶことになるのかを、数字で確認してから動くことをお勧めします。

出典