休職している医師、あるいは休職中の医師の受け入れを検討する立場の方向けに、復職を支援する仕組みを整理します。傷病手当金の申請や社会保険料の扱い、専門医更新への影響といった手続きの話ではなく、「誰が」「どのような支援を」提供しているかに絞って説明します。復職を支援する仕組みは、医療機関・勤務先・公的機関という3つの主体からそれぞれ提供されており、内容も対象も異なります。どの支援が自分の状況で使えるのかが分かれば、復職準備の見通しは立てやすくなります。
復職支援は医療機関・勤務先・公的機関の3つの主体が担う
医師の復職を支援する仕組みは、大きく3つの主体に分かれます。第一に、通院先の医療機関が提供する「リワークプログラム」。第二に、勤務先が提供する「試し出勤制度」と「産業医による段階的な就業上の配慮」。第三に、独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構(以下JEED)の地域障害者職業センターが提供する「リワーク支援」です(図1)。
3つは互いに排他的な選択肢ではなく、通院先でリワークプログラムに通いながら、勤務先で試し出勤制度を利用し、産業医の段階的な配慮のもとで復職する、という組み合わせが実際には多くみられます。どれを使うかは、通院先にリワークデイケアがあるか、勤務先に試し出勤制度があるかによって変わるため、まず自分の状況で何が使えるかを確認することが最初の一歩になります。
勤務先の規模によって、実際に使える支援の組み合わせは変わります。産業医が常駐する大学病院や大規模病院では、試し出勤制度と産業医による段階的な配慮が比較的整った形で運用されていることが多く、院内の産業保健スタッフが窓口になります。一方、産業医の選任義務がない小規模なクリニックや診療所では、試し出勤のような社内制度自体が存在しないことも珍しくなく、その場合は医療機関のリワークプログラムと、後述するJEEDのリワーク支援を組み合わせて復職準備を進める形が中心になります。自分の勤務先がどちらに近いかによって、最初に確認すべき窓口が変わってくる点は押さえておく必要があります。
なお、休職から復職までの手続きそのもの(診断書の提出、傷病手当金の申請、休職中の社会保険料の納付、専門医更新への影響)は、別記事医師のメンタルヘルス休職、決定から復職までの手続きで時系列に沿って解説しています。本記事では、その手続きの中でも復職支援プランの中身に直接関わる部分だけを扱います。
医療機関が提供する復職支援、リワークプログラム
通院先の精神科・心療内科が実施するのが「リワークプログラム」です。多くは精神科デイケア等の枠組みで提供され、医師・看護師・心理職・作業療法士などの多職種チームが担当します(日本うつ病リワーク協会)。内容は、オフィスワークや軽作業を模した実務訓練、認知行動療法やグループミーティングなどの心理療法、症状の自己理解を目的とした疾病教育が中心です。診療報酬上の枠組みで実施されるため健康保険が適用され、通院医療費の自己負担を軽減する自立支援医療制度の対象になる場合もあります。
このプログラムを実施している医療機関は、休職の原因になった診療科(精神科・心療内科)そのものであり、新たに別の医療機関を探す必要はない場合が大半です。ただし、リワークデイケアを開設していない診療所も多く、通院先が個人クリニックの場合は、デイケア機能を持つ医療機関への一時的な転院や併診が必要になることもあります。転院・併診の要否も含めて、主治医に「リワークプログラムに通いたい」と伝えるところから検討が始まります。
参加期間は平均で3〜7か月程度とされていますが、病状や職場復帰までの見通しに応じて数週間から年単位まで幅があります(日本うつ病リワーク協会)。プログラムでの通所状況や作業遂行の様子は、主治医が復職可能の判断を行う際の材料になるほか、後述する産業医への情報提供の内容にも反映されます(図2)。
医療機関のリワークプログラムは治療・再発予防を主目的とする点が特徴です。これに対し、後述するJEEDのリワーク支援は職場への適応に主眼を置いており、目的が異なります(日本うつ病リワーク協会)。通院先にリワークデイケアがあるかどうかは、主治医に直接確認するのが最も早い方法です。
医師の場合、通院先を選ぶ段階で一つ配慮しておきたい点があります。地域医療圏が狭い診療科・地域では、通院先の医療機関と勤務先が診療上のつながりを持っていることも珍しくありません。リワークプログラムの利用そのものに支障はありませんが、通所状況を勤務先にどこまで、どのような経路で伝えるかは、次に説明する主治医と産業医の連携の同意手続きの中で、自分の意思で決められる事項です。プログラムに通うこと自体が、勤務先に自動的に伝わる仕組みにはなっていません。
勤務先が提供する復職支援(1)、試し出勤制度
厚生労働省の「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」は、正式な職場復帰決定の前段階として、勤務先が任意で設ける「試し出勤制度等」を3つの類型に整理しています。
①模擬出勤は、通常の勤務時間と同様の時間帯に、デイケア等で模擬的な軽作業やグループミーティングを行ったり、図書館などで時間を過ごしたりするものです。②通勤訓練は、自宅から職場の近くまで通常の出勤経路で移動し、そのまま、あるいは職場付近で一定時間を過ごしてから帰宅します。③試し出勤は、職場復帰の判断等を目的として、本来の職場などに試験的に一定期間継続して出勤するものです(図3)。
いずれも法律で導入が義務づけられた制度ではなく、勤務先が任意に設ける社内制度です。手引きは、この間の処遇(賃金の有無)や災害発生時の対応、人事労務管理上の位置づけについて、あらかじめ労使間で十分に検討し、一定のルールを定めておく必要があると述べています。作業に使用者が指示を与えるなど内容が業務に当たる場合は労働基準法等が適用され、災害が発生した場合に労災保険給付の対象になることもあります。
特に③試し出勤は、職場復帰決定の手続き前に、その判断を目的として行うものであることを踏まえ、目的達成に必要な時間帯・態様・期間に限るべきで、いたずらに長期化させることは避けるべきだと手引きは注意を促しています。制度の利用にあたっては、産業医等がその必要性を検討するとともに、主治医からも、試し出勤等を行うことが本人の療養の支障にならないという判断を得ることが必要です。勤務先に試し出勤制度があるかどうかは、就業規則の確認、または人事・労務担当への問い合わせで把握できます。
試し出勤中の処遇は、勤務先によって扱いが分かれます。無給として位置づける勤務先もあれば、一定の手当を支給する勤務先もあり、法令で一律に定められているわけではありません。手引きも、処遇や災害発生時の対応、賃金等について合理的な処遇を行うべきことに留意し、あらかじめ労使間でルールを定めておく必要があると述べています。試し出勤を検討する段階で、期間中の処遇と、通勤や勤務中に何かあった場合の労災保険の適用有無について、事前に人事・労務担当に確認しておくと、後になって認識のずれが生じにくくなります。また、試し出勤制度がない勤務先でも、次に説明する産業医による段階的な就業上の配慮だけで復職を進めることは可能です。両者は独立した仕組みであり、試し出勤の有無が復職そのものの可否を左右するわけではありません。
勤務先が提供する復職支援(2)、産業医による段階的な就業上の配慮
試し出勤を経る場合も経ない場合も、実際の復職後には産業医の意見に基づく段階的な就業上の配慮が設定されます。手引きが挙げる配慮の例は、短時間勤務、軽作業や定型業務への従事、残業・深夜業務の禁止、出張制限、交替勤務制限、業務制限(危険作業・運転業務・高所作業等の禁止または免除)、フレックスタイム制度の制限または適用、転勤についての配慮です。短時間勤務を採用する場合、適切な生活リズムを保つ観点から、始業を遅らせるより終業を早める形が望ましいとされています。
医師の場合、この「業務制限」の中でも当直・時間外労働の扱いが特に大きな論点になります。2024年4月から、医療法・労働基準法の改正により、全ての医療機関で長時間労働を行う医師への面接指導が義務化されました。対象は1か月100時間以上の時間外・休日労働が見込まれる医師で、自院だけでは基準に満たなくても、副業・兼業先と通算して100時間以上になる場合は対象に含まれます。面接指導の結果を踏まえ、必要な場合は労働時間の短縮や宿直の回数の減少などの就業上の措置を検討することとされ、時間外・休日労働が1か月155時間を超えた場合は労働時間短縮のための措置を必ず講じなければなりません(厚生労働省「長時間労働を行う医師への面接指導のポイント」)。
これとは別に、一般の労働者を対象とする労働安全衛生法第66条の8に基づく面接指導制度もあり、時間外・休日労働が1か月80時間を超え、かつ疲労の蓄積が認められる労働者が、本人の申出により面接指導を受けられる仕組みが定められています(厚生労働省「働き方改革関連法解説」)。医師については、これに加えて前述の医療法・労働基準法に基づく面接指導が上乗せされる形になります。
段階的な配慮の期間は、産業医が病状の回復に応じて見直します。手引きは、フォローアップの中で就業制限等の見直しを行うタイミングと、全ての配慮が不要となる時期の見通しを、あらかじめ産業医が示しておくことが望ましいとしています。当直免除がいつまで続くか、時間外労働の制限がどの段階で解除されるかは、この見通しに沿って産業医面談のたびに確認していく事項です(図4)。
50人未満の小規模な診療所やクリニックでは、産業医の選任義務そのものがありません。手引きは、こうした事業場では、人事労務管理スタッフや管理監督者、あるいは衛生推進者・安全衛生推進者が、主治医と連携を図りながら、地域産業保健センターや労災病院勤労者メンタルヘルスセンターといった事業場外資源を活用して判断を進めていく必要があると述べています。専属の産業医がいない勤務先で復職を検討する場合は、まず地域産業保健センターが利用できるかどうかを人事担当に確認することが実務上の出発点になります。
また、就業上の配慮は「元の職場への復帰」を原則とする考え方も手引きに示されています。配置転換や異動を伴わない形で、まずは慣れた職場でペースをつかみながら業務負担を軽減し、その後の配置転換の必要性を判断する、という順序が基本とされています。ただし、異動そのものが発症の一因になったケースなど、元の職場への復帰が望ましくない事情がある場合は、この原則にこだわらず、本人・主治医・産業医の間で個別に検討することとされています。
当直免除についても、この「段階的に元へ戻す」という基本の考え方に沿って設定されます。復職直後は当直・時間外労働を全面的に免除し、勤務状況とフォローアップ面談での評価をもとに、免除の範囲を段階的に縮小していくという運用が一般的です。手引きは、就業上の配慮の適用順序について、主治医に相談するなどにより慎重に検討することが望ましいとしており、当直をいつからどの頻度で再開するかも、この個別協議の対象になります。同僚の医師との公平感への配慮から、必要以上に長く配慮を続けることも逆にストレスを高める要因になり得るとされており、免除期間をあらかじめ無期限に設定するのではなく、見直しのタイミングを決めておくことが双方にとって望ましい形です。
主治医と産業医の連携、情報提供の同意手続き
これらの支援を組み立てる前提になるのが、主治医と産業医の情報連携です。手引きは、労働者の健康情報等を主治医や家族から収集する際は、あらかじめ利用目的とその必要性を明らかにして本人の承諾を得るとともに、情報は労働者本人から提出を受けることが望ましいとしています。第三者への提供も原則として本人の同意が必要で、この同意は包括的・黙示ではなく、個別に明示の同意を得ることが望ましいとされています。
同意を求められる場面は一度きりではありません。休職開始時に管理監督者や産業保健スタッフが連絡を取る場面、職場復帰の可否を判断するために産業医が主治医から情報を収集する場面、フォローアップの中で治療状況を確認する場面など、手引きはそれぞれの段階で個別に同意を得ることを想定しています。心の健康問題の症状によっては、日常の細かな選択や決定に大きなストレスを伴うこともあるため、同意の可否を求める側にも一定の配慮が必要だとされています。同意するかどうかに迷った場合は、その場で即答せず、何のためにどこまでの情報が必要なのかを確認してから判断しても構いません。
具体的には、診断書の記載だけでは十分な職場復帰支援を行うのが困難な場合、産業医等は労働者の同意を得た上で、「職場復帰支援に関する情報提供依頼書」等の様式を用いて主治医から情報や意見を収集します。この際、あらかじめ主治医に対して、職場で求められる業務遂行能力の内容や社内勤務制度等の情報を提供したうえで、復職に関する意見書の記入を依頼することが望ましいと手引きは述べています。主治医の診断書は病状の回復程度から職場復帰の可能性を判断していることが多く、それが直ちにその職場で求められる業務遂行能力まで回復しているかどうかの判断とは限らない、という点への留意も示されています。
収集した情報の取扱いにも注意が必要です。心の健康問題を示す疾患名は誤解や偏見を招きやすいため、産業医等その他あらかじめ定められた特定の部署で一元的に管理し、業務上必要な範囲に限定して取り扱うことが原則とされています(図5)。
最終的な職場復帰の決定に向けては、産業医等が就業上の配慮に関する内容をとりまとめた「職場復帰に関する意見書」を作成し、これをもとに勤務先が最終判断を行う、という流れが手引きに示されています。決定した内容は、書面で労働者本人に通知されるとともに、その後の主治医との連携のためにも、就業上の配慮の内容が労働者を通じて主治医に的確に伝わるようにすることが重要だとされています。家族から情報を得ることが職場復帰の判断に有効な場合もありますが、この場合も本人の同意を得たうえで行うことが原則です。
同意なしに主治医と産業医の間で情報が動くことはありません。復職を控えている場合、どの情報を、いつ、誰に提供する同意をしたかを自分自身で把握しておくと、その後のプロセスの見通しが立てやすくなります。同僚として休職中の医師を受け入れる立場にある場合も、本人の同意なく病状や通院状況を尋ねることは避け、必要な情報は産業保健スタッフを経由した正式なルートで確認するのが基本です。
公的機関が提供する復職支援、地域障害者職業センターのリワーク支援
3つ目の主体が、JEEDが全国の地域障害者職業センターで実施する「リワーク支援」です。対象は、民間企業などの雇用保険適用事業所に雇用されている休職中の方で、国や地方公共団体などの職員は対象外です。退職した方は利用できません。休職期間がおおむね半年以上残っていることが望まれるとされています(茨城障害者職業センター)。申し込みは、本人・事業主・主治医のいずれからでも受け付けており、三者の同意と協力を前提に進められます(大阪障害者職業センター)。
支援内容は、生活リズムの構築、通所等に必要な基礎的な体力の向上、作業遂行に必要な集中力・持続力の向上などで、事業所の担当者には復帰の受け入れ準備や職務設定に関する助言が行われます。標準的な支援期間はセンターによって12週間、14週間などと設定されており、対象者の状況に応じて個別に調整されます(東京障害者職業センター、愛知障害者職業センター)。利用料はかかりません(大阪障害者職業センター)。
利用の流れは、まず地域障害者職業センターが開催する利用説明会に参加し、その後の個別相談で本人の状況に応じた支援計画を策定します。計画にもとづき、生活リズムの確認や作業課題、講座などのプログラムを一定期間継続して実施し、その経過を踏まえて職場復帰に進むという段階を踏みます(東京障害者職業センター)。説明会への参加時点では復職の意思が固まっていなくてもよく、まず情報収集の目的で説明会にだけ参加することもできます。
東京障害者職業センターの公表によると、リワークセンター東京および多摩支所では、平成26年度以降に3,200人以上がリワーク支援を利用し、毎年80%以上の利用者が職場復帰を果たしています。この実績が示すとおり、リワーク支援は本人だけを対象にした訓練ではなく、雇用事業主に対しても、受け入れ準備や復帰後の職務設定について継続的な助言を行う点が特徴です。医師の場合、勤務先が病院・クリニックであってもこの点は変わらず、事業所担当者(多くは人事・事務部門)に対してJEEDから助言が入る形になります。
医療機関のリワークプログラムが治療・再発予防を主目的とするのに対し、JEEDのリワーク支援は職場への適応に向けた本人と雇用主双方への支援に主眼を置いています。手引きも、事業場外資源による職場復帰支援サービスの例として、地域障害者職業センターが行う「職場復帰支援(リワーク支援)事業」を挙げています。通院先にリワークデイケアがない場合や、職場適応そのものに不安がある場合の選択肢として位置づけられます(図6)。
まとめ、どの支援をどう組み合わせるか
復職を支援する仕組みは、医療機関のリワークプログラム、勤務先の試し出勤制度と産業医による段階的な配慮、JEEDの地域障害者職業センターによるリワーク支援の3つに分かれます。通院先にリワークデイケアがあるかは主治医に、勤務先に試し出勤制度があるかは就業規則または人事・労務担当に、それぞれ確認するのが最初の一歩です。
医師の場合、当直や時間外労働の扱いは産業医の意見書に基づいて勤務先が最終決定します。2024年4月からの医療法・労働基準法改正により、月100時間以上の時間外・休日労働が見込まれる場合は面接指導の対象となり、その結果を踏まえて宿直回数の減少などの措置が検討されるため、面談の前に自分の希望する働き方を整理しておくと話が進めやすくなります。通院先にリワークデイケアがなく、職場適応に不安が残る場合は、無料で利用できるJEEDのリワーク支援も選択肢になります。産業医が選任されていない小規模なクリニック勤務であれば、地域産業保健センターの活用も含めて人事担当に相談するとよいでしょう。
支援を組み合わせる際の順序に決まった正解はありませんが、多くの場合、まず主治医とリワークプログラムの要否を相談し、並行して勤務先の試し出勤制度の有無を確認し、復職の見通しが立った段階で産業医との面談を重ねて段階的な配慮の内容を詰めていく、という流れになります。それぞれの支援主体が持つ情報は独立しており、本人が同意した範囲でしか共有されないため、自分が今どの支援を使っていて、どこまでの情報共有に同意しているかを、復職準備の過程で随時整理しておくことが実務上の負担を減らすことにつながります。
いずれの支援を利用する場合も、主治医と産業医の間で情報をやり取りするには本人の同意が前提になります。同意なしに情報が動くことはないという原則を踏まえたうえで、どの支援を、どの順序で組み合わせるかを主治医・産業医・勤務先の担当者と相談しながら決めていくことになります。復職は、今の勤務先や医局との関係を見直す一つの区切りにもなります。復職後の働き方をどう組み立てるか、あるいは医局に残るかどうかの判断を、このタイミングで整理しておくのも一つの方法です。